申请人姓名

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重修课程

我申请本学期重修如下课程，并交纳课程学费

1. _________________________  2. _________________________

3. _________________________  4. _________________________

5. _________________________  6. _________________________

7. _________________________  8. _________________________

9. _________________________  10. _________________________

课程学费

课程数（门）：________      每门课程：220元

合计费用：__________  元

参加重修的学期

所在学院意见

签字（盖章）：           

日期：

教务处意见

签字：           

日期：

（骑缝章）

存  根  联

申请人姓名：                                学院班级：

重修学期：

重修课程：

重修费总计：         元